U heeft aangeven direct in aanmerking te willen komen voor de diensten van Lommerhuizen. Vriendelijk verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen waarna één van onze medewerkers zo spoedig mogelijk contact met u op zal nemen. Wilt u liever telefonisch contact met één van onze medewerkers? Belt u dan met 033 – 465 69 25

Aanspreektitel:		De heer Mevrouw
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Tweede aanvrager:		JA NEE
Adres/nummer
Postcode/Plaats
E-mailadres
Telefoon
Onderstaande velden zijn niet verplicht in te vullen
Geschatte vrije verkoopwaarde van uw woning:		€
WOZ-waarde van uw woning:		€
Uw resterende hypotheekschuld:		€
Hoogte van uw overige leningen:		€
Geschat achterstallig onderhoud van uw woning:		€
Uw bruto jaarinkomen:		€
Uw maandelijkse vaste lasten:		€
Gewenst aantal maanden vrij wonen:
Gewenste eigen bijdrage:		€  0 <250 >250
Hoe bent u bij Lommerhuizen terecht gekomen?		Maak een keuze Via Vrienden/Kenissen Via Google Via Internet/Zoekmachine Via advertentie Via flyer/folder Anders namelijk:
-deze velden zijn verplicht